ลงชื่อ .......................................................... ผู้ขอรับใบรับรองสุขภาพ
วันที่ ............... เดือน ............................ พ.ศ. ...............
ขอรับรองว่า บุคคลดังกล่าว ไม่เป็นผู้มีร่างกายทุพพลภาพจนไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ได้ ไม่ปรากฏอาการของโรคจิต หรือจิตฟั่นเฟือน หรือปัญญาอ่อน ไม่ปรากฏอาการของการติดยาเสพติดให้โทษ และอาการของโรคพิษสุราเรื้อรัง และไม่ปรากฏอาการและอาการแสดงของโรคต่อไปนี้
ลงชื่อ .......................................................... แพทย์ผู้ออกใบรับรองร่างกาย
( .......................................................... )